PATOLOGIA DE LA SERIE ERITROIDE
Médula Ósea:
La médula
ósea es un tejido conectivo especializado cuyo peso se aproxima a los 3.500 gr.
en el adulto normal y ocupa el espacio medular de los huesos. Las funciones son
múltiples e importantes; en ella no solo tiene lugar la hematopoyesis sino que
además cumple importantes funciones en la hemólisis fisiológica y en la inmunidad.
La mayor parte de los anticuerpos circulantes se originan en la médula ósea y en
ella tiene lugar la linfopoyesis y la maduración de las células B, así como la
génesis de los monocitos y células dendríticas presentadoras de antígenos de
los ganglios linfáticos, bazo, piel etc. La mayor parte de las células fijas
del sistema mononuclear fagocítico asientan en la médula ósea y llevan a cabo
importantes funciones inmunitarias. Es por esto que este órgano se puede
afectar directamente en numerosos procesos de tipo sistémico, como ocurre en
algunas enfermedades infecciosas (paludismo, leismaniasis, tuberculosis miliar
etc.), enfermedades metabólicas (enfermedad de Gaucher, enfermedad de
Niemann-Pick etc.) o en el cáncer, (mieloptisis o colapso medular provocado por
metástasis generalizadas en el propio tejido hematopoyético) y también de forma
indirecta como en la anemia de los trastornos crónicos por inadecuado manejo
del hierro y reactividad inadecuada a la eritropoyetina.
Aspecto
macroscópico:
A simple
vista, Ia médula ósea aparece roja o amarilla. La médula ósea roja tiene
actividad hemopoyética y el color se debe al contenido de eritrocitos y los
estadios previos ricos en hemoglobina. La médula ósea amarilla casi no tiene
actividad hemopoyética y hay predominio de adipocitos. Los dos tipos pueden
transformarse entre sí, según las necesidades. En los recién nacidos y en niños
pequeños toda Ia médula ósea es roja, pero a partir de los5-6 años se comienza
a transformar en méduIa amarilla esta transformación continúa hasta que en la
edad adulta sólo se encuentra médula ósea roja en el esqueleto axial.
Histológicamente
se puede dividir en un compartimiento vascular y uno hematopoyético. En este
último compartimiento encontramos además del estroma, megacariocitos (se
encuentran siempre adosados a la pared del sinusoide, y dan
origen a las plaquetas), la serie eritroide (se encuentran cercanos a los
sinusoides formando nidos) y la serie
leucocitaria (ocupan un lugar mas alejado que los anteriores).
PROCESO DE
MADURACIÓN DE LA SERIE ERITROIDE:
PATOLOGIA DE
LA SERIE ERITROIDE:
·
ANEMIAS
Se define
como una reducción de la masa total de eritrocitos circulantes por debajo de
los límites normales. Se diagnostica a partir de la reducción del hematocrito
(relación entre el volumen celular de los eritrocitos y el volumen total de
sangre) y de la concentración de hemoglobina en sangre.
Conteo
de GR:
- Hombres: 4.7 a 6.1 millones de células/mcL
- Mujeres: 4.2 a 5.4 millones de células/mcL
Hematocrito:
- Hombres: 40.7 a 50.3%
- Mujeres: 36.1 a 44.3%
Hemoglobina:
- Hombres: 13.8 a 17.2 gm/dL
- Mujeres: 12.1 a 15.1 gm/dL
Índices
de glóbulos rojos
- VCM: 80 a 95 femtolitro
- HCM: 27 a 31 pg/célula
- CHCM: 32 a 36 gm/dL
CLASIFICACIÓN
DE ANEMIAS:
Según el
mecanismo causante se pueden clasificar:
I.
Anemias por
pérdida de sangre:
o
Agudas
o
Crónicas
La aguda se
debe principalmente a la pérdida de volumen intravascular, este desplazamiento
da lugar a hemodilución y al descenso del hematocrito. Si es masiva, puede
llevar a colapso cardiovascular, shock y muerte.
La pérdida
de sangre crónica induce anemia sólo cuando la velocidad de la pérdida es mayor
que la capacidad regenerativa de la médula o cuando las reservas de hierro
están deplecionadas y aparece anemia ferropénica.
II.
Anemias
hemolíticas:
o
Esferocitosis
hereditaria
Es una enfermedad autosómica
dominante, en la que se encuentra un defecto en la membrana del eritrocito por
déficit de espectrina o anquirina.
o
Enfermedad
hemolítica debida a defectos enzimáticos de los eritrocitos: deficiencia de
glucosa-6fosfato deshidrogenasa
Es una enfermedad ligada a X, la
glucosa 6-P-deshidrogenasa actua como antioxidante ante oxidantes exógenos o
endógenos; entre los primeros encontramos fármacos antipalúdicos y entre los
endógenos encontramos los radicales libres liberados por macrófagos,
protegiendo la estabilidad de la membrana del eritrocito.
Hay dos variantes: tipo a y tipo
mediterraneo. En la primera el déficit es moderado, la síntesis de la enzima es
normal pero se inactiva mas rápido en los eritrocitos mas viejos que son los
que se destruyen. En el tipo mediterraneo el déficit enzimático es mas grave y
se destruyen eritrocitos jóvenes. Dentro de la morfología de las células de
esta patología encontramos los cuerpos de Heinz que corresponden a hemoglobina
precipitada, al atravesar el bazo, los macrófagos arrancan estos cuerpos
observándose las células mordidas.
o
Enfermedad
de células falciformes
Corresponde con una mutacion
puntual, donde se sustituye acido glutámico por valina en la posición 6 de la
cadena beta de la hemoglobina; entonces en vez de presentar la hemoglobina
normal del adulto(Hb A) presenta Hb S. Ésta al disminuir la presión de oxigeno
tiende a agregarse deformando el eritrocito el cual adquiere forma de hoz. En
un principio este mecanismo es reversible pero luego de repetidas veces la
membrana se lesiona, se deshidrata y adquiere esa forma definitiva, la cual es secuestrada
por el bazo.
Una importante complicación
derivada de la deformación del eritrocito es que ésta es capaz de obstruir
pequeños vasos sanguíneos, provocando infartos en huesos, pulmones, hígado,
pene y bazo.
o
Síndrome de
talasemia
Éste síndrome se caraceriza por
ausencia parcial o total de las cadenas alfa o beta de la Hb A. Se subdividen
en alfa talasemia si la carencia es de la cadena alfa y beta talasemia si la
carencia es de la cadena beta, ésta última se subdivide a su vez en mayor y
minor. Mayor es por ausencia total de las cadenas beta y minor (mas frecuente)
es por la ausencia parcial de las cadenas beta.
Las alfa talasemias se subdividen
también según cuantos genes fallen de los cuatro que codifican esta cadena (2
maternos y 2 paternos):
v
Si falla un
gen: Estado de portador asintomático
v
Si fallan
dos genes: Rasgo alfa talasemico
v
Si fallan
tres genes: enfermedad de la hemoglobina H
v
Si fallan
los cuatro genes: hidrops fetalis
Las
principales complicaciones que se encuentran dentro de este conjunto son:
hipocromía, eritropoyesis ineficaz, hemólisis aumentada en el bazo, excesiva
absorción de hierro en forma compensadora y expansión medular.
o
Hemoglobinuria
paroxística nocturna
Presenta una frecuencia rara, se
debe a una mutación genética adquirida del gen PIGA (fosfatidilinositol glucano
A), esta codifica la enzima necesaria para sintetizar la glucosil fosfatidil
inositol, fosfoloipido de membrana que actúa como ancla para proteínas de
membrana, fundamentalmente CD 55, CD 59 y proteína de unión a C8, al no
presentar estas proteínas los eritrocitos se encuentran en un estado mas
sensibles a sufrir lisis por el complemento.
o
Anemia
hemolítica inmunitaria
Se produce por anticuerpos contra
eritrocitos. Para demostrarlo se utiliza el test de COMMBS
o
Anemia
hemolítica como consecuencia de un traumatismo en los eritrocitos
Se produce generalmente por
prótesis vasculares, coagulación intravascular diseminada, hipertensión
maligna, lupus.
III.
Anemias por
descenso de la eritropoyesis:
o
Anemias
megaloblásticas:
La anemia megalobástica es la
expresión de un trastorno madurativo de los precursores eritroides y mieloides,
que da lugar a una hematopoyesis ineficaz y cuyas causas más frecuentes son el
déficit de vitamina B 12 y/o de ácido fólico. Éste trastorno es producto de la
síntesis defectuosa del DNA con síntesis de RNA y proteínas normales, que lleva
a la producción de células con una apariencia morfológica particular en sangre
periférica y/o médula ósea, y que se los denomina “megaloblastos” debido a un
mayor aumento de la masa y de la maduración citoplasmática con respecto a la
nuclear. La vitamina B12 o cobalamina desempeña un papel clave como coenzima en
la síntesis de DNA y en la maduración celular, así como en la síntesis de
lípidos neuronales. El organismo humano es incapaz de sintetizarla por lo que
debe ser aportada por los alimentos (carnes, leche y derivados, huevos,
pescados). Tras atravesar el intestino delgado unida al Factor intrínseco,
proteína sintetizada por las células parietales del fundus gástrico, su
absorción se lleva a cabo en el íleon distal, es por eso que, aunque sea
secretada por un gran número de bacterias intestinales, el aprovechamiento de
la vitamina es mínima, ya que la síntesis ocurre en sitios distales del lugar
fisiológico de absorción.
Una vez absorbida pasa a la
circulación unida a la trascobalamina II, que la transporta al hígado y otras
zonas del organismo. Los requerimientos
mínimos diarios de cobalamina oscilan alrededor de 2 µg, y se estima que las
reservas corporales y la circulación enterohepática generan un importante
ahorro de la vitamina, y son suficientes para cubrir los requerimientos diarios
luego de un periodo de 3 a 4 años con déficit en el aporte vitamínico. Los folatos son esenciales para la síntesis
de DNA y RNA mediante la aceptación y donación de unidades monocarbonadas,
dando lugar a la síntesis de purinas y pirimidinas y a la conversión de
aminoácidos excedentes de la dieta en otros que son necesarios para el
organismo, también es fundamental para la metilación de los aminoácidos. El
ácido fólico es una vitamina hidrosoluble del complejo B sintetizadas por las
bacterias de la flora intestinal y aportada en pequeñas cantidades por los
alimentos (frutas, verduras, lácteos, cereales, algunas vísceras animales), se
absorbe fundamentalmente en el yeyuno y es convertido en poliglutamatos, lo que
garantiza su permanencia en el interior de las células del organismo. Las necesidades diarias mínimas son
normalmente de 50- 100 µg.
Las causas más frecuentes son las
siguientes:
-Disminución de la ingesta: sólo
en dietas vegetarianas muy estrictas.
-Disminución de la absorción: es
la causa más importante. La absorción se ve disminuida si hay deficiencia de
factor intrínseco.
Las alteraciones en el íleon
terminal producen alteraciones en la absorción.
-Incremento de las necesidades:
Embarazo, neoplasias, hipertiroidismo
o
Anemia
ferropénica
Se produce por una formación de
eritrocitos deficiente, debido a que disminuye el hierro necesario para la
formación de hemoglobina.
El origen principal es una
deficiencia hemática debido a una falta de hierro. Encontramos principalmente:
1. Aumento de la demanda de
hierro, como en el embarazo o en los lapsos de crecimiento durante la
adolescencia o la lactancia.
2. Aumento de la pérdida de
hierro, como ocurre en la menstruación, o pérdidas crónicas de sangre.
3. Disminución de la ingesta,
debido a una alimentación deficiente.
4. Disminución en la absorción de
hierro, por ejemplo, por una inflamación o síndrome de mala absorción
En cuanto a la morfología podemos
describirla como una anemia hipocrómica microcítica, en la piel se observa una
paliez intensa, coiloniquia, glotis atrófica, entre otras.
o
Anemia de la
enfermedad crónica:
Se asocia a procesos de
evolutivos largos como inflamaciones crónicas (enfermedad de Crohn),
enfermedades autoinmunes y estados cancerosos. El factor común de estas
patologías es la liberación de citoquinas como IL1, TNFalfa, IL6 y INFgamma,
éstas inhiben la producción de eritropoyetina. También disminuye la utilización
del hierro de los depósitos de los macrófagos y, por tanto, no se producen los
glóbulos rojos necesarios.
o
Anemia
aplásica
Se refiere a un síndrome de
fracaso hematopoyético primario crónico y pancitopenia consecuente (anemia,
neutropenia y trombocitopenia). Puede ser causada por un agente desconocido o
por una lesión de las células del tronco en la médula ósea. Dentro de las
diferentes etiologías se pueden citar: fármacos y tóxicos (ciclofosfamida,
alquilantes, cloranfenicol, arsénico, benceno, irradiación, insecticidas), el
70% tiene origen idiopático y puede considerarse un tercer grupo de origen
congénito donde se encuentra la anemia de Fanconi.
Morfológicamente se observa una
médula hipocelular, mielofibrosis. No hay esplenomegalia, y la características
de los eritrocitos son normocrómicos y normociticos.
o
Aplasia
eritrocitaria pura
Este trastorno se caracteriza por
presentar supresión de los progenitores eritroides. Puede presentarse asociado
a neoplasias, en especial al timoma y leucemia linfocítica de gránulos grandes,
a exposición a fármacos, trastornos autoinmunitarios e infección por
parvovirus.
o
Anemia
mieloftísica:
Se la define como destrucción de
la médula ósea por neoplasias metastásicas como cáncer en mama, próstata,
hipernefroma, o por neoplasias que nacen en la médula o que provienen de
tejidos linfoides (leucemias, linfomas)
·
POLICITEMIA
Indica un
recuento eritrocitario anormalmente alto, con el correspondiente aumento de la
cantidad de hemoglobina. El incremento puede ser:
i.
Relativo:
Cuando existe hemoconcentración debido a la disminución del volumen sanguíneo,
por ejemplo en casos de deshidratación , síndrome de Gaisbock.
ii.
Absoluto:
aumenta la masa eritrocitaria total. Se puede considerar como primaria, cuando
es por una anomalía intrínseca de los precursores hemapoyéticos o secundaria,
cuando los progenitores eritrocitarios responden al aumento de las
concentraciones de eritropoyetina.
o
Primaria:
Ø
Policitemia
vera: es la causa mas frecuente, es un trastorno mieloproliferativo asociados a
mutaciones que conducen al crecimiento de progenitores eritrocitarios
independientes de eritropoyetina. En esta patología aumenta la viscosidad de la
sangre y los tejidos se encuentran mal oxigenados por la lentitud de la
circulación. Las complicaciones mas importantes que se pueden derivar son
infarto de órganos vitales como corazón y cerebro, hemorragias, transformación
leucémica, fibrosis medular.
Ø
Mutaciones
hereditarias del receptor de eritropoyetina
o
Secundaria
(eritropoyetina alta)
Ø
Compensatoria
Ø
Paraneoplásica
Ø
Hemoglobina
mutante con elevada afinidad por el oxígeno
Ø
Defectos
hereditarios que estabilizan el factor HIF-1alfa
Bibliografía:
v
http://med.unne.edu.ar/revista/revista177/4_177.pdf
v
http://notasylibrosdemedicina.files.wordpress.com/2012/04/11-medula-osea1.pdf
v
http://lmux02.lm.ehu.es/~histomed/banco/PDF/Cap13.pdf
v Patología estructural y funcional, Robbins y
Cotran, 8va edición, año 2010
