PATOLOGIA DE LA SERIE ERITROIDE

Médula Ósea:

La médula ósea es un tejido conectivo especializado cuyo peso se aproxima a los 3.500 gr. en el adulto normal y ocupa el espacio medular de los huesos. Las funciones son múltiples e importantes; en ella no solo tiene lugar la hematopoyesis sino que además cumple importantes funciones en la hemólisis fisiológica y en la inmunidad. La mayor parte de los anticuerpos circulantes se originan en la médula ósea y en ella tiene lugar la linfopoyesis y la maduración de las células B, así como la génesis de los monocitos y células dendríticas presentadoras de antígenos de los ganglios linfáticos, bazo, piel etc. La mayor parte de las células fijas del sistema mononuclear fagocítico asientan en la médula ósea y llevan a cabo importantes funciones inmunitarias. Es por esto que este órgano se puede afectar directamente en numerosos procesos de tipo sistémico, como ocurre en algunas enfermedades infecciosas (paludismo, leismaniasis, tuberculosis miliar etc.), enfermedades metabólicas (enfermedad de Gaucher, enfermedad de Niemann-Pick etc.) o en el cáncer, (mieloptisis o colapso medular provocado por metástasis generalizadas en el propio tejido hematopoyético) y también de forma indirecta como en la anemia de los trastornos crónicos por inadecuado manejo del hierro y reactividad inadecuada a la eritropoyetina.

Aspecto macroscópico:

A simple vista, Ia médula ósea aparece roja o amarilla. La médula ósea roja tiene actividad hemopoyética y el color se debe al contenido de eritrocitos y los estadios previos ricos en hemoglobina. La médula ósea amarilla casi no tiene actividad hemopoyética y hay predominio de adipocitos. Los dos tipos pueden transformarse entre sí, según las necesidades. En los recién nacidos y en niños pequeños toda Ia médula ósea es roja, pero a partir de los5-6 años se comienza a transformar en méduIa amarilla esta transformación continúa hasta que en la edad adulta sólo se encuentra médula ósea roja en el esqueleto axial.

Histológicamente se puede dividir en un compartimiento vascular y uno hematopoyético. En este último compartimiento encontramos además del estroma, megacariocitos (se encuentran siempre adosados a la pared del sinusoide, y dan origen a las plaquetas), la serie eritroide (se encuentran cercanos a los sinusoides formando nidos)  y la serie leucocitaria (ocupan un lugar mas alejado que los anteriores).

PROCESO DE MADURACIÓN DE LA SERIE ERITROIDE:

PATOLOGIA DE LA SERIE ERITROIDE:

·         ANEMIAS

Se define como una reducción de la masa total de eritrocitos circulantes por debajo de los límites normales. Se diagnostica a partir de la reducción del hematocrito (relación entre el volumen celular de los eritrocitos y el volumen total de sangre) y de la concentración de hemoglobina en sangre.

Conteo de GR:

• Hombres: 4.7 a 6.1 millones de células/mcL
• Mujeres: 4.2 a 5.4 millones de células/mcL

Hematocrito:

• Hombres: 40.7 a 50.3%
• Mujeres: 36.1 a 44.3%

Hemoglobina:

• Hombres: 13.8 a 17.2 gm/dL
• Mujeres: 12.1 a 15.1 gm/dL

Índices de glóbulos rojos

• VCM: 80 a 95 femtolitro
• HCM: 27 a 31 pg/célula
• CHCM: 32 a 36 gm/dL

CLASIFICACIÓN DE ANEMIAS:

Según el mecanismo causante se pueden clasificar:

                                I.            Anemias por pérdida de sangre:

o   Agudas

o   Crónicas

La aguda se debe principalmente a la pérdida de volumen intravascular, este desplazamiento da lugar a hemodilución y al descenso del hematocrito. Si es masiva, puede llevar a colapso cardiovascular, shock y muerte.

La pérdida de sangre crónica induce anemia sólo cuando la velocidad de la pérdida es mayor que la capacidad regenerativa de la médula o cuando las reservas de hierro están deplecionadas y aparece anemia ferropénica.

                              II.            Anemias hemolíticas:

o   Esferocitosis hereditaria

Es una enfermedad autosómica dominante, en la que se encuentra un defecto en la membrana del eritrocito por déficit de espectrina o anquirina.

o   Enfermedad hemolítica debida a defectos enzimáticos de los eritrocitos: deficiencia de glucosa-6fosfato deshidrogenasa

Es una enfermedad ligada a X, la glucosa 6-P-deshidrogenasa actua como antioxidante ante oxidantes exógenos o endógenos; entre los primeros encontramos fármacos antipalúdicos y entre los endógenos encontramos los radicales libres liberados por macrófagos, protegiendo la estabilidad de la membrana del eritrocito.

Hay dos variantes: tipo a y tipo mediterraneo. En la primera el déficit es moderado, la síntesis de la enzima es normal pero se inactiva mas rápido en los eritrocitos mas viejos que son los que se destruyen. En el tipo mediterraneo el déficit enzimático es mas grave y se destruyen eritrocitos jóvenes. Dentro de la morfología de las células de esta patología encontramos los cuerpos de Heinz que corresponden a hemoglobina precipitada, al atravesar el bazo, los macrófagos arrancan estos cuerpos observándose las células mordidas.

o   Enfermedad de células falciformes

Corresponde con una mutacion puntual, donde se sustituye acido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena beta de la hemoglobina; entonces en vez de presentar la hemoglobina normal del adulto(Hb A) presenta Hb S. Ésta al disminuir la presión de oxigeno tiende a agregarse deformando el eritrocito el cual adquiere forma de hoz. En un principio este mecanismo es reversible pero luego de repetidas veces la membrana se lesiona, se deshidrata y adquiere esa forma definitiva, la cual es secuestrada por el bazo.

Una importante complicación derivada de la deformación del eritrocito es que ésta es capaz de obstruir pequeños vasos sanguíneos, provocando infartos en huesos, pulmones, hígado, pene y bazo.

o   Síndrome de talasemia

Éste síndrome se caraceriza por ausencia parcial o total de las cadenas alfa o beta de la Hb A. Se subdividen en alfa talasemia si la carencia es de la cadena alfa y beta talasemia si la carencia es de la cadena beta, ésta última se subdivide a su vez en mayor y minor. Mayor es por ausencia total de las cadenas beta y minor (mas frecuente) es por la ausencia parcial de las cadenas beta.

Las alfa talasemias se subdividen también según cuantos genes fallen de los cuatro que codifican esta cadena (2 maternos y 2 paternos):

v  Si falla un gen: Estado de portador asintomático

v  Si fallan dos genes: Rasgo alfa talasemico

v  Si fallan tres genes: enfermedad de la hemoglobina H

v  Si fallan los cuatro genes: hidrops fetalis

Las principales complicaciones que se encuentran dentro de este conjunto son: hipocromía, eritropoyesis ineficaz, hemólisis aumentada en el bazo, excesiva absorción de hierro en forma compensadora y expansión medular.

o   Hemoglobinuria paroxística nocturna

Presenta una frecuencia rara, se debe a una mutación genética adquirida del gen PIGA (fosfatidilinositol glucano A), esta codifica la enzima necesaria para sintetizar la glucosil fosfatidil inositol, fosfoloipido de membrana que actúa como ancla para proteínas de membrana, fundamentalmente CD 55, CD 59 y proteína de unión a C8, al no presentar estas proteínas los eritrocitos se encuentran en un estado mas sensibles a sufrir lisis por el complemento.

o   Anemia hemolítica inmunitaria

Se produce por anticuerpos contra eritrocitos. Para demostrarlo se utiliza el test de COMMBS

o   Anemia hemolítica como consecuencia de un traumatismo en los eritrocitos

Se produce generalmente por prótesis vasculares, coagulación intravascular diseminada, hipertensión maligna, lupus.

                            III.            Anemias por descenso de la eritropoyesis:

o   Anemias megaloblásticas:

La anemia megalobástica es la expresión de un trastorno madurativo de los precursores eritroides y mieloides, que da lugar a una hematopoyesis ineficaz y cuyas causas más frecuentes son el déficit de vitamina B 12 y/o de ácido fólico. Éste trastorno es producto de la síntesis defectuosa del DNA con síntesis de RNA y proteínas normales, que lleva a la producción de células con una apariencia morfológica particular en sangre periférica y/o médula ósea, y que se los denomina “megaloblastos” debido a un mayor aumento de la masa y de la maduración citoplasmática con respecto a la nuclear. La vitamina B12 o cobalamina desempeña un papel clave como coenzima en la síntesis de DNA y en la maduración celular, así como en la síntesis de lípidos neuronales. El organismo humano es incapaz de sintetizarla por lo que debe ser aportada por los alimentos (carnes, leche y derivados, huevos, pescados). Tras atravesar el intestino delgado unida al Factor intrínseco, proteína sintetizada por las células parietales del fundus gástrico, su absorción se lleva a cabo en el íleon distal, es por eso que, aunque sea secretada por un gran número de bacterias intestinales, el aprovechamiento de la vitamina es mínima, ya que la síntesis ocurre en sitios distales del lugar fisiológico de absorción.

Una vez absorbida pasa a la circulación unida a la trascobalamina II, que la transporta al hígado y otras zonas del organismo.  Los requerimientos mínimos diarios de cobalamina oscilan alrededor de 2 µg, y se estima que las reservas corporales y la circulación enterohepática generan un importante ahorro de la vitamina, y son suficientes para cubrir los requerimientos diarios luego de un periodo de 3 a 4 años con déficit en el aporte vitamínico.   Los folatos son esenciales para la síntesis de DNA y RNA mediante la aceptación y donación de unidades monocarbonadas, dando lugar a la síntesis de purinas y pirimidinas y a la conversión de aminoácidos excedentes de la dieta en otros que son necesarios para el organismo, también es fundamental para la metilación de los aminoácidos. El ácido fólico es una vitamina hidrosoluble del complejo B sintetizadas por las bacterias de la flora intestinal y aportada en pequeñas cantidades por los alimentos (frutas, verduras, lácteos, cereales, algunas vísceras animales), se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y es convertido en poliglutamatos, lo que garantiza su permanencia en el interior de las células del organismo.  Las necesidades diarias mínimas son normalmente de 50- 100 µg.

Las causas más frecuentes son las siguientes:

-Disminución de la ingesta: sólo en dietas vegetarianas muy estrictas.

-Disminución de la absorción: es la causa más importante. La absorción se ve disminuida si hay deficiencia de factor intrínseco.

Las alteraciones en el íleon terminal producen alteraciones en la absorción.

-Incremento de las necesidades: Embarazo, neoplasias, hipertiroidismo

o   Anemia ferropénica

Se produce por una formación de eritrocitos deficiente, debido a que disminuye el hierro necesario para la formación de hemoglobina.

El origen principal es una deficiencia hemática debido a una falta de hierro. Encontramos principalmente:

1. Aumento de la demanda de hierro, como en el embarazo o en los lapsos de crecimiento durante la adolescencia o la lactancia.

2. Aumento de la pérdida de hierro, como ocurre en la menstruación, o pérdidas crónicas de sangre.

3. Disminución de la ingesta, debido a una alimentación deficiente.

4. Disminución en la absorción de hierro, por ejemplo, por una inflamación o síndrome de mala absorción

En cuanto a la morfología podemos describirla como una anemia hipocrómica microcítica, en la piel se observa una paliez intensa, coiloniquia, glotis atrófica, entre otras.

o   Anemia de la enfermedad crónica:

      Se asocia a procesos de evolutivos largos como inflamaciones crónicas (enfermedad de Crohn), enfermedades autoinmunes y estados cancerosos. El factor común de estas patologías es la liberación de citoquinas como IL1, TNFalfa, IL6 y INFgamma, éstas inhiben la producción de eritropoyetina. También disminuye la utilización del hierro de los depósitos de los macrófagos y, por tanto, no se producen los glóbulos rojos necesarios.

o   Anemia aplásica

Se refiere a un síndrome de fracaso hematopoyético primario crónico y pancitopenia consecuente (anemia, neutropenia y trombocitopenia). Puede ser causada por un agente desconocido o por una lesión de las células del tronco en la médula ósea. Dentro de las diferentes etiologías se pueden citar: fármacos y tóxicos (ciclofosfamida, alquilantes, cloranfenicol, arsénico, benceno, irradiación, insecticidas), el 70% tiene origen idiopático y puede considerarse un tercer grupo de origen congénito donde se encuentra la anemia de Fanconi.

Morfológicamente se observa una médula hipocelular, mielofibrosis. No hay esplenomegalia, y la características de los eritrocitos son normocrómicos y normociticos.

o   Aplasia eritrocitaria pura

Este trastorno se caracteriza por presentar supresión de los progenitores eritroides. Puede presentarse asociado a neoplasias, en especial al timoma y leucemia linfocítica de gránulos grandes, a exposición a fármacos, trastornos autoinmunitarios e infección por parvovirus.

o   Anemia mieloftísica:

Se la define como destrucción de la médula ósea por neoplasias metastásicas como cáncer en mama, próstata, hipernefroma, o por neoplasias que nacen en la médula o que provienen de tejidos linfoides (leucemias, linfomas)

·         POLICITEMIA

Indica un recuento eritrocitario anormalmente alto, con el correspondiente aumento de la cantidad de hemoglobina. El incremento puede ser:

                                 i.            Relativo: Cuando existe hemoconcentración debido a la disminución del volumen sanguíneo, por ejemplo en casos de deshidratación , síndrome de Gaisbock.

                               ii.            Absoluto: aumenta la masa eritrocitaria total. Se puede considerar como primaria, cuando es por una anomalía intrínseca de los precursores hemapoyéticos o secundaria, cuando los progenitores eritrocitarios responden al aumento de las concentraciones de eritropoyetina.

o   Primaria:

Ø  Policitemia vera: es la causa mas frecuente, es un trastorno mieloproliferativo asociados a mutaciones que conducen al crecimiento de progenitores eritrocitarios independientes de eritropoyetina. En esta patología aumenta la viscosidad de la sangre y los tejidos se encuentran mal oxigenados por la lentitud de la circulación. Las complicaciones mas importantes que se pueden derivar son infarto de órganos vitales como corazón y cerebro, hemorragias, transformación leucémica, fibrosis medular.

Ø  Mutaciones hereditarias del receptor de eritropoyetina

o   Secundaria (eritropoyetina alta)

Ø  Compensatoria

Ø  Paraneoplásica

Ø  Hemoglobina mutante con elevada afinidad por el oxígeno

Ø  Defectos hereditarios que estabilizan el factor HIF-1alfa

Bibliografía:

v  http://med.unne.edu.ar/revista/revista177/4_177.pdf

v  http://notasylibrosdemedicina.files.wordpress.com/2012/04/11-medula-osea1.pdf

v  http://lmux02.lm.ehu.es/~histomed/banco/PDF/Cap13.pdf

v  http://www.conganat.org/seap/congresos/2003/cursomedulaosea/acevedo.pdf

v  Patología estructural y funcional, Robbins y Cotran, 8va edición, año 2010